Otyłość a choroby układu oddechowego

Otyłość a choroby układu oddechowego

Otyłość a choroby układu oddechowego

Summary
Overweight and obesity constitute an important epidemiological problem worldwide. In obese patients morbidity and mortality is associated with a significant number of chronic cardiovascular, metabolic, osteoarticular and neoplastic diseases. Obesity can be a causative factor of chronic respiratory diseases but it can also modify the natural history of other respiratory conditions. The list of respiratory diseases associated with obesity include obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), obesity hypoventilation syndrome (OHS), chronic obstructive pulmonary disease (COPD), asthma and pulmonary embolism.

Keywords: obesity, pulmonary lung function, obesity hypoventilation syndrome.

Słowa kluczowe: otyłość, czynność układu oddechowego, zespół hipowentylacji.


Dr n. med. Katarzyna Hildebrand
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Pneumonologii i Alergologii WUM
Kierownik Katedry i Kliniki:
prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan

Otyłość i nadwaga są ogólnoświatowym problemem epidemiologicznym. Według danych WHO (World Health Organization) 2,8 miliona ludzi każdego roku umiera z powodu następstw nadwagi i otyłości, a liczba osób otyłych w latach 1980–2008 podwoiła się (1). W Polsce problem nadwagi lub otyłości dotyczy co drugiego dorosłego (dane GUS z 2009 r. opublikowane w 2012 r.) (2).

Chorobowość i śmiertelność u osób otyłych związana jest z szeregiem przewlekłych chorób układu sercowo-naczyniowego, oddechowego, chorób metabolicznych, układu kostno-stawowego, nowotworów. Jedna z większych analiz sugeruje, że zwiększenie BMI o 5 kg/m2 zwiększa ryzyko śmiertelności ze wszystkich przyczyn o około 30% (3). Otyłość może być zarówno pierwotną przyczyną chorób układu oddechowego, jak też może zmieniać przebieg odrębnych jednostek chorobowych układu oddechowego. Wśród chorób układu oddechowego ściśle związanych z otyłością wymienia się: obturacyjny bezdech senny (OBS), zespół hipowentylacji typu otyłych (obesity hypoventilation syndrome, OHS), przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), astmę, zachłystowe zapalenie płuc, zatorowość płucną (4).

Otyłość i upośledzona czynność układu oddechowego związana jest z łagodnym stanem zapalnym, który może prowadzić do chorób metabolicznych i pogorszenia ogólnego stanu zdrowia. Obserwuje się m. in. zwiększone stężenie interleukin – IL-6 i IL-8, czynnika martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor alpha, TNF-α), białka ostrej fazy C (C-reactive protein, CRP), leptyny oraz zmniejszone stężenie adiponektyny. Obecnie tkanka tłuszczowa uważana jest za narząd z funkcją endokrynną, który uwalniając adipocytokiny wpływa na zapalenie systemowe, stymulowane przez hipoksemię wtórną do otyłości i zależnych od niej chorób (OBS, POChP, zespół hipowentylacji typu otyłych) (4). Duże populacyjne badanie przeprowadzone we Francji wykazało zależność pomiędzy zaburzoną funkcją płuc a zespołem metabolicznym, gdzie najważniejszym predyktorem wystąpienia tych zaburzeń była otyłość brzuszna (zwiększony obwód talii) a nie BMI (body mass index) (5).

U osób z łagodną bądź umiarkowaną otyłością spirometria jest najczęściej prawidłowa lub obserwuje się niewielkie obniżenie natężonego przepływu wydechowego w 1 s (forced expiratory volume in 1 sec., FEV1) i natężonej objętości życiowej (forced volume capacity, FVC). Jednym z częściej opisywanych zaburzeń czynności układu oddechowego jest zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej (functional residual capacity, FRC), co manifestuje się wzrostem pojemności wdechowej (inspiratory capacity, IC) i bardzo znaczącym obniżeniem wydechowej objętości zapasowej (expiratory reserve volume, ERV). Zmiany w obrębie całkowitej pojemności życiowej płuc (total lung capacity, TLC) są niewielkie, a objętość zalegająca (residual volume, RV) jest najczęściej prawidłowa.

U osób z otyłością prostą ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej (PaO2) jest zwykle prawidłowe lub nieznacznie obniżone, aczkolwiek w otyłości patologicznej lub w przebiegu OHS obserwuje się hipoksemię oraz poszerzenie gradientu pęcherzykowo-włośniczkowego dla tlenu (PA-aO2) (6). Zaburzenia wymiany gazowej mogą być większe u mężczyzn niż u kobiet i mogą się nasilać w pozycji leżącej (6). Mechanizm odpowiedzialny za hipoksemię wynika ze znaczącego obniżenia FRC mogącego prowadzić w niektórych obszarach płuc do zapadania się dróg oddechowych, co prowadzi do zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q). W przypadku nasilonych zaburzeń zjawiska te prowadzą u części chorych do obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej, nawet u chorych z prawidłową lub zwiększoną pojemnością dyfuzyjną płuc dla tlenku węgla (CO-diffusing capacity, DLCO) (7,8). Na poprawę utlenowania krwi ma wpływ wysiłek oraz redukcja wagi. Wysiłek poprawia utlenowanie krwi dzięki zwiększeniu wentylacji podstawnych segmentów płuc (9). Z kolei w wyniku wzrostu FRC zmniejszenie masy ciała o każde 5 kg powoduje wzrost PaO2 o 1 mm Hg (6).

Duszność oraz zmniejszenie tolerancji wysiłku to najczęstsze dolegliwości zgłaszane przez osoby otyłe (10), aczkolwiek stopień upośledzenia funkcji układu oddechowego nie zawsze koreluje ze stopniem otyłości. U osób otyłych objawy są zależne od takich czynników jak: zaburzenie mechaniki oddychania i regulacji oddychania oraz występowania zapalenia ogólnoustrojowego, które może prowadzić do nadreaktywności oskrzeli. Jedną z ciekawszych publikacji dotyczącą wysiłku oddechowego jest praca Kressa i wsp., którzy wykazali, że osoby z otyłością olbrzymią w spoczynku zużywają o 16% więcej tlenu w związku z wysiłkiem oddechowym w porównaniu z grupą kontrolną (11). Z kolei Babb i wsp., badając otyłe kobiety o porównywalnym BMI, wykazali zwiększone zapotrzebowanie na tlen związane z wysiłkiem oddechowym w grupie kobiet z dusznością wysiłkową (12), co potwierdzałoby tezę o zwiększonym wysiłku oddechowym u niektórych osób. Współistnienie przewlekłych chorób układu krążenia i oddechowego może oczywiście nasilać objawy.

Obturacyjny bezdech senny (OBS)
Schorzeniem układu oddechowego najczęściej wiązanym z otyłością jest OBS. Nadwaga i otyłość należą do istotnych czynników ryzyka OBS (13). Ocenia się, że otyłość występuje u około 70% chorych na OBS, poza tym jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka chrapania (14). Według najczęściej cytowanego opracowania epidemiologicznego 2% kobiet oraz 4% mężczyzn w wieku 30–60 lat spełnia kryteria rozpoznania OBS, definiowanego jako współistnienie AHI > 5 (apnoe/hypopnoe index – liczba bezdechów i spłyceń oddychania przypadająca na 1 godzinę snu) oraz nadmiernej senności w czasie dnia (15). Złotym standardem w rozpoznawaniu zaburzeń oddychania w czasie snu jest badanie polisomnograficzne (PSG) polegające na jednoczasowej rejestracji parametrów pozwalających na ocenę struktury i jakości snu (elektroencefalogram, elektrookulogram, elektromiogram, aktywność ruchowa dolnych kończyn) oraz wykrycie i określenie rodzaju zaburzeń oddychania (przepływ powietrza przez drogi oddechowe, ruchy oddechowe klatki piersiowej i brzucha, wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej, dźwięki chrapania). W diagnostyce zaburzeń oddychania w czasie snu wykorzystuje się również zestawy rejestrujące mniejszą liczbę odprowadzeń (badania poligraficzne). Badanie poligraficzne może być wystarczające do ustalenia rozpoznania w przypadkach OBS o zaawansowaniu umiarkowanym do ciężkiego, ale ze względu na brak wglądu w strukturę snu może utrudnić wykluczenie zaburzeń oddychania w czasie snu lub rozpoznanie łagodnych postaci choroby. Podstawową metodą leczenia nieinwazyjnego jest zastosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (continuous positive airway press, CPAP) (16). Mało inwazyjne zabiegi chirurgiczne (plastyka podniebienia miękkiego, języczka lub korekta drożności nosa) znajdują zastosowanie głównie w leczeniu chrapania oraz łagodnej postaci OBS. Bardziej rozległe interwencje (uvulopalatofaryngoplastyka, zabiegi w obrębie masywu szczękowo-żuchwowego) mogą przynieść wyleczenie jedynie w starannie wyselekcjonowanej grupie chorych (17). Ze względu na częste występowania u chorych na OBS nadwagi i otyłości oraz zależność pomiędzy BMI a nasileniem zaburzeń oddychania podczas snu, próba redukcji masy ciała jest zalecanym sposobem postępowania u chorych na OBS z nadwagą lub otyłością (18,19). W określonej grupie chorych z otyłością III° oraz II° i co najmniej jedną poważną chorobą związaną z otyłością (np. OBS) wykonuje się zabiegi bariatryczne (leczenie chirurgiczne otyłości patologicznej) (20,21).

Zespół hipowentylacji typu otyłych (OHS)
Kolejnym ważnym problemem związanym ściśle z otyłością jest zespół hipowentylacji typu otyłych (OHS). OHS definiuje się jako obecność hiperkapni PaCO2 > 45 mm Hg u chorych z BMI ≥ 30 kg/m2, u których wykluczono inne przyczyny hiperkapni takie jak: choroby metaboliczne, nerwowo-mięśniowe, POChP, choroby restrykcyjne układu oddechowego (22). W piśmiennictwie pojawia się również definicja OHS jako współistnienie hiperkapni i hipoksemii (PaCO2 > 45 mm Hg i PaO2 < 70 mm Hg) u osób z BMI ≥ 30 kg/m2 z towarzyszącymi zaburzeniami oddychania w czasie snu, po wykluczeniu innych przyczyn hipowentylacji (23). W II Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu American Academy of Sleep Medicine (AASM) z 2005 r. termin zespołu hipowentylacji typu otyłych odnosi się do zespołu centralnej pęcherzykowej hipowentylacji (central alveolar hypoventilation syndrome), jednakże klasyfikacja ta nie zawiera jednoznacznych kryteriów gazometrycznych OHS (24). Częstość występowania OHS w populacji Ameryki Północnej szacuje się na poziomie 0,3–0,4%. Ocenia się, że 90% chorych z OHS ma jednocześnie OBS, natomiast 10–20% chorych otyłych z OBS ma jednocześnie zespół hipowentylacji, z tym że częstość współistnienia tych zespołów wzrasta do 50% u chorych hospitalizowanych z BMI > 50 kg/m2 (22). Ze względu na fakt, że klasyczna polisomnografia nie daje możliwości pomiaru PaCO2, badanie to nie jest przydatne w diagnostyce OHS, pozwala jednak na wykluczenie OBS jako przyczyny hipowentylacji w okresie czuwania. Dołączenie do zakresu rejestrowanych parametrów kapnografii lub przezskórnego pomiaru ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla umożliwia jednak ocenę efektywności wentylacji podczas snu.

Ciekawe spojrzenie na zaburzenia oddechowe związane z otyłością przedstawił Mandal i wsp., którzy analizując problem zaburzeń oddychania w czasie snu i zespołu hipowentylacji typu otyłych zastosowali termin niewydolności oddechowej związanej z otyłością (obesity-related respiratory failure, ORRF). Autorzy proponują, aby pojęcie niewydolności oddychania związanej z otyłością obejmowało: 1) ciężką postać OSA przebiegającą z hiperkapnią, 2) zespół hipowentylacji typu otyłych (OHS), 3) współistnienie OSA i zespołu hipowentylacji typu otyłych. Wydaje się, że rozdzielenie tych trzech sytuacji klinicznych lepiej charakteryzuje przyczyny towarzyszącej hiperkapni oraz logicznie systematyzuje problem (25).

Leczeniem pierwszego wyboru OHS, podobnie jak w OBS, jest CPAP, aczkolwiek część chorych może wymagać wspomagania wentylacji za pomocą dwufazowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (bilevel positive airway pressure, BIPAP). U wybranych chorych należy rozważyć wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości (22).

Zespół nakładania POChP i OBS
U chorych na POChP niskie BMI oraz utrata masy ciała jest czynnikiem pogarszającym rokowanie (26,27). Jednak niedowaga jest związana przede wszystkim z rozedmą. W badaniu Guerra i wsp. aż 25% chorych na przewlekłe zapalenia oskrzeli miało BMI > 28 kg/m2 (28).

Z dostępnych danych wynika, że zespół nakładania POChP i OBS. może dotyczyć 0,5–1% osób w wieku > 40 roku życia (29–31). Czynniki, które mają wpływ na wzajemne zależności pomiędzy OBS i POChP, to przede wszystkim masa ciała oraz palenie tytoniu. Nadwaga i otyłość należą do istotnych czynników ryzyka OBS (13). Z drugiej zaś strony, cechy niedożywienia można stwierdzić u 20–50% chorych na POChP, w zależności od stopnia zaawansowania choroby (32). Ta cecha zatem może stanowić pewien element ochronny przed rozwojem zaburzeń oddychania w czasie snu u chorych na POChP. Palenie tytoniu jest najistotniejszym czynnikiem ryzyka uszkodzenia układu oddechowego w POChP, ale może sprzyjać również występowaniu zaburzeń oddychania w czasie snu poprzez stan zapalny i obrzęk błony śluzowej górnych dróg oddechowych. Prawdopodobieństwo występowania zaburzeń oddychania w czasie snu z AHI ≥ 5 jest trzykrotnie większe u aktualnych niż byłych palaczy, a iloraz szans na AHI ≥ 5 u osób wypalających powyżej 2 paczek papierosów dziennie wynosi prawie 7 (13,33). Rozpoznanie zespołu nakładania wiąże się z nasileniem nocnej i dziennej hipoksemii i hiperkapnii, a jednoczasowa przewaga układu współczulnego prowadzi do zwiększonej częstości zachorowań na choroby układu sercowo-naczyniowego (31). Ponadto, chorzy z rozpoznaniem zespołu nakładania mają zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności oddechowej oraz nadciśnienia płucnego w porównaniu z chorymi wyłącznie na POChP, niezależnie od stopnia obturacji. Chaouat i wsp. ocenili częstość występowania nadciśnienia płucnego (zwiększenie PAP > 20 mm Hg) wśród chorych z zespołem nakładania na 36%, natomiast wśród chorych z rozpoznaniem tylko OBS nadciśnienie płucne rozpoznano jedynie w 9% przypadków (34). Wydaje się, że czynnikiem sprzyjającym rozwojowi nadciśnienia płucnego w przebiegu zespołu nakładania jest współistnienie zaburzeń gazometrycznych w czasie snu, charakterystycznych dla OBS, POChP oraz hipoksemii w okresie czuwania, częściej spotykanej w POChP. Podobnie jak w przypadku OBS podstawową metodą nieinwazyjnego leczenia zaburzeń oddychania w przebiegu zespołu nakładania jest zastosowanie CPAP. W części przypadków ciężkiej POChP samo zastosowanie CPAP może być niewystarczające do zapewnienia chorym właściwego utlenowania podczas snu. W takiej sytuacji należy rozważyć wskazania do jednoczesnego zastosowania CPAP oraz tlenoterapii podczas snu. U chorych na ciężką postać POChP, najczęściej również z cechami całkowitej niewydolności oddechowej, może wystąpić konieczność zastosowania nieinwazyjnych technik wspomagania wentylacji (non-invasive ventilation, NIV) najczęściej z wykorzystaniem techniki dwufazowego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych.

Astma a otyłość
Astma to kolejna choroba, w której otyłość jest czynnikiem pogarszającym przebieg i utrudniającym kontrolę choroby. Otyłość jest wymieniana jako jeden z głównych czynników mających wpływ na rozwój i przebieg choroby (35). Mechanizm tego zjawiska nie jest poznany, ale najpewniej wynika ono z kilku czynników takich jak zmiana mechaniki oddychania, wpływ czynników hormonalnych, neurogennych i genetycznych. Adipocyty uwalniają różne cytokiny prozapalne i mediatory np. IL-6, TNF-α, leptynę, eotaksynę, co przy jednoczesnym małym stężeniu adiponektyny, charakteryzującej się działaniem przeciwzapalnym, promuje systemowe zapalenie, które niewątpliwie ma wpływ na funkcję układu oddechowego (35,36). Większość badań pokazuje, że odpowiedź na leczenie oceniana na podstawie nasilenia objawów, zmian FEV1, stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu czy zmian reaktywności oskrzeli jest gorsza u chorych z nadwagą i otyłością niż u chorych na astmę z prawidłową masą ciała. Prowadzi to, nie tylko do większego zużycia β2-mimetyków wziewnych, ale też do większej liczby zaostrzeń, hospitalizacji i pogorszenia jakości życia (37). W związku z szeregiem odmienności otyłych chorych na astmę ATS (American Thoracic Society) w 2010 r. opublikowało dokument, w którym postuluje stworzenie nowego fenotypu choroby tj. astmy związanej z otyłością (obesity-associated asthma) (38).

Zakażenia układu oddechowego
Interesującym zagadnieniem jest również wpływ odżywienia na infekcje układu oddechowego. Dane dotyczące wpływu niedożywienia na ryzyko zachorowania na domowe zapalenie płuc (39) czy gruźlicę są bezsprzeczne (40). Duże badanie populacyjne przeprowadzone w Chinach wykazało, że zarówno osoby otyłe, jak i z nadwagą mają znacząco mniejsze ryzyko zachorowania na gruźlicę w porównaniu z osobami z BMI < 25 kg/m2 (ryzyko względne 0,36 vs 0,55). Obserwacja ta przekłada się na zmniejszenie ryzyka zachorowania na aktywną gruźlicę o 10% przy zwiększeniu BMI o jedną jednostkę powyżej 18,5 kg/m2 (41). Natomiast u osób z BMI > 25 kg/m2 nie obserwuje się zmniejszenia ryzyka zachorowania na domowe zapalenie płuc (39).

Otyłość wiąże się z różnymi problemami układu oddechowego. Mimo istotnej roli czynników genetycznych w rozwoju otyłości, należy zwrócić dużą uwagę na zapobieganie i leczenie otyłości, co zminimalizuje m.in. oddechowe powikłania. Modyfikacja stylu życia, zbilansowana dieta oraz regularny wysiłek fizyczny, a w określonych sytuacjach również leczenie operacyjne, mogą wspomóc terapię przewlekłych chorób układu oddechowego.

Adres do korespondencji:
dr Katarzyna Hildebrand
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych,
Pneumonologii i Alergologii WUM,
ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa, tel.: 22 599 25 62

Piśmiennictwo:

  1. http://www.who.int/features/factfiles/obesity/en/.
  2. GUS, D., Stan zdrowia ludności w 2009 r.
  3. Prospective Studies Collaboration, Body-mass index and cause-specific mortality in 900000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009. 373 (9669): 1083–1096.
  4. Zammit C. i wsp.: Obesity and respiratory diseases. Int J Gen Med 2010, 3: 335–43.
  5. Leone N. i wsp.: Lung function impairment and metabolic syndrome: the critical role of abdominal obesity. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2009, 179 (6): 509–16.
  6. Zavorsky G.S., Hoffman S.L: Pulmonary gas exchange in the morbidly obese. Obesity Reviews 2008, 9 (4): 326–339.
  7. Salome C.M. i wsp.: Physiology of obesity and effects on lung function. J Appl Physiol 1985, 2010, 108 (1): 206–11.
  8. Parameswaran, K. i wsp.: Altered respiratory physiology in obesity. Canadian Respiratory Journal 2006, 13 (4): 203–10.
  9. Ofir D. i wsp.: Ventilatory and perceptual responses to cycle exercise in obese women. Journal of Applied Physiology 2007, 102 (6):  2217–2226.
  10. Gibson G.J.: Obesity, respiratory function and breathlessness. Thorax 2000, 55 Suppl 1: S41–4.
  11. Kress J.P. i wsp.: The impact of morbid obesity on oxygen cost of breathing (VO(2RESP)) at rest. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160 (3): 883–6.
  12. Babb T.G. i wsp.: Dyspnea on exertion in obese women: association with an increased oxygen cost of breathing. Am J Respir Crit Care Med 2008, 178 (2): 116–23.
  13. Young T. i wsp.: Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165 (9):  1217–39.
  14. Wolk R. i wsp.: Obesity, Sleep Apnea, and Hypertension. Hypertension 2003, 42 (6): 1067–1074.
  15. Young T. i wsp.: The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993, 328 (17): 1230–1235.
  16. Kushida C.A. i wsp.: Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders. Sleep 2006, 29 (3): 375–80.
  17. Aurora R.N. i wsp.: Practice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults. Sleep 2010. 33 (10): 1408–13.
  18. Morgenthaler T.I. i wsp.: Practice parameters for the medical therapy of obstructive sleep apnea. Sleep 2006, 29 (8): 1031–5.
  19. Epstein L.J.  i wsp.: Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. Journal of Clinical Sleep Medicine 2009, 5 (3): 263–76.
  20. Paluszkiewicz R., Kalinowski P.: The role of bariatric surgery in the treatment of obstructive sleep apnea. Pneumonol Alergol Pol 2007, 75 suuppl 1: 44–9.
  21. Ashrafian H. i wsp.:  Metabolic surgery and obstructive sleep apnoea: the protective effects of bariatric procedures. Thorax 2012, 67 (5): 442–9.
  22. Piper A.J., Grunstein R.R.: Obesity hypoventilation syndrome: mechanisms and management. Am J Respir Crit Care Med 2011. 183 (3): 292–8.
  23. Mokhlesi, B., Obesity Hypoventilation Syndrome: A State-of-the-Art Review. Respiratory Care, 2010. 55(10): p. 1347–1365.
  24. American Academy of Sleep Medicine: International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Classification of Sleep Disorders 697 Manual, 2nd ed. Westchester: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
  25. Mandal S., Hart N.: Respiratory complications of obesity. Clinical Medicine, 2012, 12 (1): 75–78.
  26. Celli  B.R. i wsp.: The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004, 350 (10): 1005–12.
  27. Prescott  E. i wsp.: Prognostic value of weight change in chronic obstructive pulmonary disease: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J, 2002, 20 (3): 539–44.
  28. Guerra S.  i wsp.: The relation of body mass index to asthma, chronic bronchitis, and emphysema. Chest 2002, 122 (4): 1256–63.
  29. Weitzenblum  E. i wsp.: Overlap syndrome: obstructive sleep apnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc, 2008, 5 (2): 237–41.
  30. Bednarek M.: Overlap syndrome of chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea. Pneumonol Alergol Pol, 2011, 79 (2): 67–9.
  31. McNicholas W.T.: Chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: overlaps in pathophysiology, systemic inflammation, and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med, 2009, 180 (8): 692–700.
  32. King D.A. i wsp.: Nutritional Aspects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc 2008, 5 (4):  519–523.
  33. Wetter D.W. i wsp.: Smoking as a risk factor for sleep-disordered breathing. Archives of Internal Medicine 1994, 154 (19): 2219–24.
  34. Chaouat  A. i wsp.: Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep apnea syndrome. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 1995, 151 (1): 82–6.
  35. GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from: http://www.ginasthma.org/.
  36. Mancuso P.: Obesity and lung inflammation. J Appl Physiol (1985), 2010, 108 (3): 722–8.
  37. Juel C.T.-B.: Obesity and Asthma: Impact on Severity, Asthma Control, and Response to Therapy. Respiratory Care 2013, 58 (5): 867–873.
  38. Dixon A.E. i wsp.: An official American Thoracic Society Workshop report: obesity and asthma. Proc Am Thorac Soc 2010, 7 (5): 325–35.
  39. Almirall J.  i wsp.: New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population-based study. European Respiratory Journal 2008. 31(6): 1274–1284.
  40. Cegielski J.P.: The relationship between malnutrition and tuberculosis: evidence from studies in humans and experimental animals. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2004, 8 (3): 286–298.
  41. Leung, C.C. i wsp.: LOwer risk of tuberculosis in obesity. Archives of Internal Medicine 2007, 167 (12): 1297–1304.

Comments are closed.

Dowiedz się kiedy pojawimy się w Twojej okolicy!

Zapisz się
Imię
Adres Email *